Аннотация
Липоидный некробиоз и кольцевидная гранулема являются редкими гранулематозными заболеваниями кожи. Стандартные методы терапии этих заболеваний не всегда приносят положительные результаты и не приводят к длительной и стойкой ремиссии. В последнее время лазерные технологии все чаще используются в дерматологии. В этой статье представлены результаты проведенного исследования по применению IPL-терапии липоидного некробиоза и кольцевидной гранулемы, а также представлены случаи применения интенсивной импульсной светотерапии для лечения этих заболеваний.
Материалы и методы
В описываемом исследовании приняли участие 50 пациентов с гранулематозными заболеваниями кожи: 37 пациентов с диагнозом липоидный некробиоз и 13 пациентов с диагнозом кольцевидная гранулема. В каждой группе одна часть пациентов получала лазерное лечение в качестве монотерапии, а другая — стандартную терапию в соответствии с международными клиническими рекомендациями. В исследование были включены пациенты женского и мужского пола в возрасте от 19 до 74 лет. Критерии исключения: беременность, период лактации, онкология в анамнезе, отсутствие подписанного добровольного информированного согласия.
Результаты
Среди пациентов, получавших лазерную терапию, положительные эффекты различной степени были отмечены у 19 участников, у 8 пациентов наблюдалась отрицательная динамика, у 14 участников эффекта от терапии не наблюдалось, 9 пациентов отказались от дальнейшего участия в исследовании.
Заключение
В связи с растущим интересом к лазерным методам терапии различных дерматозов, мы считаем важным изучить и применить их при лечении липоидного некробиоза и кольцевидной гранулемы, основываясь на большом количестве положительных результатов, которые мы получаем. Возможно, это поможет разработать новый подход к лечению гранулематозных заболеваний кожи.
Ключевые слова
Липоидный некробиоз; кольцевидная гранулема; лазер; IPL-терапия.
Введение
Липоидный некробиоз (ЛН) — редкое хроническое заболевание кожи сосудистой и метаболической природы из группы локализованных липоидозов кожи, характеризующееся дегенерацией коллагена [1–3]. ЛН чаще всего поражает кожу претибиальной области. На ранней стадии заболевания высыпания представляют собой небольшие красно-коричневые папулы плотной консистенции, которые, по мере прогрессирования, видоизменяются в желто-розовые атрофические бляшки, на поверхности которых визуализируются телеангиэктазии.
ЛН встречается у 0,3–1,2% пациентов с сахарным диабетом. На сегодняшний день количество литературных источников, сообщающих о распространенности этой нозологии в общей популяции, крайне невелико [2]. Средний возраст проявления ЛН составляет 45 лет при наличии сахарного диабета и 52 года у пациентов без сахарного диабета. ЛН чаще всего сочетается с сахарным диабетом 1 типа [4]. Женщины страдают ЛН в 2–3 раза чаще, чем мужчины [5].
Кольцевидная гранулема (КГ) — это неинфекционное, хроническое гранулематозное заболевание кожи, для которого характерны темно-розовые и эритематозные папулы кольцевидной формы, обычно наблюдаемые на тыльной стороне кистей или стоп. КГ часто встречается у женщин в возрасте до 30 лет.[6]
Ведение пациента, страдающего ЛН или КГ, начинается с комплексного обследования: анализов крови, включая определение уровня глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина и глюкозо-толерантного теста. Все эти исследования проводятся для выявления сахарного диабета и оценки гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом. Ввиду частого сочетания ЛН и КГ с патологией щитовидной железы, целесообразно также исследовать концентрацию тиреоидных гормонов (Т3, Т4, ТРГ, ТТГ). Наличие любых других признаков аутоиммунных заболеваний, таких как дополнительные кожные или суставные симптомы, должно побудить к обследованию на наличие ревматологических заболеваний [2]. Также следует исключить хроническую инфекцию верхних дыхательных путей.
В настоящее время описаны различные методы лечения ЛН и КГ, но ни один из них не показал абсолютной эффективности. Терапия первой линии включает местное и внутриочаговое введение глюкокортикоидов [7]. Некоторые исследования показали большую эффективность местного применения такролимуса. Кроме того, ингибиторы кальциневрина, в отличие от глюкокортикоидов, не демонстрируют риска развития такого побочного эффекта, как атрофия кожи [8, 9]. Имеется опыт системного применения ингибитора кальциневрина, дапсона, эфиров фумаровой кислоты, циклоспорина [10, 11]. Противовоспалительные средства, такие как хлорохин, гидроксихлорохин, также использовались при лечении ЛН с положительным эффектом [12].
Фактор некроза опухоли (ФНО) играет важную роль в образовании гранулем. Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт напрямую связываются с ФНО-α, подавляя его активность. Сообщалось, что этанерцепт и инфликсимаб эффективны при лечении ЛН и КГ [11, 13]. Специалисты по всему миру используют различные методы физиотерапии для лечения ЛН и КГ. Ультрафиолетовая фототерапия A1 [14, 15], ПУВА-терапия [16, 17] и фотодинамическая терапия [18, 19] доказали свою эффективность в большом количестве исследований.
В последнее время появляется все больше публикаций об опыте использования лазерных технологий, таких как CO2-лазер, импульсный лазер на красителе (PDL) и интенсивный импульсный свет (IPL). Однако именно IPL представляет для нас научный интерес в связи с тем, что благодаря его возможностям можно осуществлять контролируемое воздействие на определенные структуры кожи, в которых происходят изменения при развитии ЛН и КГ (коллаген и кровеносные сосуды), без существенного повреждения окружающих тканей.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 50 пациентов с гранулематозными заболеваниями кожи: 37 пациентов с диагнозом липоидный некробиоз и 13 пациентов с диагнозом кольцевидная гранулема. В каждой группе одна часть пациентов получала лазерное лечение в качестве монотерапии, а другая — стандартную терапию в соответствии с международными рекомендациями. Среди стандартных методов лечения использовались топические глюкокортикостероиды (ГКС) в сочетании с ПУВА-терапией.
В исследование были включены пациенты женского и мужского пола в возрасте от 19 до 74 лет. Критерии включения: установленный диагноз ЛН или КГ, наличие подписанного добровольного информированного согласия. Критерии исключения: беременность, период лактации, онкология в анамнезе, отсутствие подписанного добровольного информированного согласия.
Результаты
Общее число пациентов с ЛН, получивших лазерное лечение, составило 17. Среди этих пациентов положительный результат наблюдался у 7 пациентов; в общей сложности у 4 пациентов был отрицательный результат, 3 пациента сохранили status idem, а 3 отказались от дальнейшего лечения и участия в исследовании. Положительная динамика со стороны кожного патологического процесса наблюдалась в виде уменьшения площади поражения кожи, уменьшения яркости окраски высыпаний, купирования телеангиэктазий и повышения эластичности кожи в зоне поражения. К сожалению, в некоторых случаях наблюдался отрицательный результат в виде изъязвления или продолжения прогрессирования кожного патологического процесса, несмотря на применение терапии.
Общее число пациентов с ЛН, получавших стандартную терапию в соответствии с международными рекомендациями, составило 20 человек. Среди этих пациентов положительный результат наблюдался у 5 пациентов; в общей сложности у 3 пациентов был отрицательный результат, 10 пациентов сохранили status idem, а 2 отказались от дальнейшего лечения и участия в исследовании. Положительная динамика со стороны кожного патологического процесса наблюдалась в виде уменьшения площади поражения кожи и уменьшения яркости окраски высыпаний; отрицательный результат выражался в дальнейшем распространении высыпаний.
Общее число пациентов с КГ, получивших лазерное лечение, составило 8. Среди этих пациентов положительный результат наблюдался у 5 пациентов; только у 1 пациента наблюдался отрицательный результат, 2 пациента сохранили status idem, а 3-е отказались от дальнейшего лечения и участия в исследовании.
Общее число пациентов с КГ, получавших стандартную терапию в соответствии с международными рекомендациями, составило 5. Среди этих пациентов положительный результат наблюдался у 2 пациентов; ни у одного из пациентов не было отрицательного результата, только у 1 пациента сохранялся status idem, а 2-е отказались от дальнейшего лечения и участия в исследовании. Положительный результат у пациентов с КГ наблюдался в виде уменьшения площади поражения кожи, уменьшения яркости окраски высыпаний и уменьшения плотности кожи в зоне поражения; отрицательный результат выражался в продолжении прогрессирования кожного патологического процесса. (табл. 1)
| Метод лечения и диагноз | Положительный результат | Без результата | Отрицательный результат | Отказались от лечения | Всего |
|---|---|---|---|---|---|
| IPL-терапия | |||||
| Липоидный некробиоз | 7 | 3 | 4 | 3 | 17 |
| Кольцевидная гранулема | 5 | 0 | 1 | 2 | 8 |
| Стандартные методы лечения | |||||
| Липоидный некробиоз | 5 | 10 | 3 | 2 | 20 |
| Кольцевидная гранулема | 2 | 1 | 0 | 2 | 5 |
| Всего | 19 | 14 | 8 | 9 | 50 |
В результате исследования, учитывая общее количество пациентов (n=50, 100%), положительный результат наблюдался у 38%; у 16% пациентов был отрицательный результат, 28% пациентов сохранили статус idem, а 18% отказались от дальнейшего лечения и участия в исследовании.
Исходы в группах, число пациентов
- Положительный результат
- Без результата
- Отрицательный результат
- Отказались от лечения
IPL-терапия, липоидный некробиоз17 пациентов
IPL-терапия, кольцевидная гранулема8 пациентов
Стандартные методы лечения, липоидный некробиоз20 пациентов
Стандартные методы лечения, кольцевидная гранулема5 пациентов
Клинические случаи
Пациент 1
Женщина, 37 лет, с диагнозом диссеминированный ЛН. Диагноз подтвержден методом гистологического исследования. По результатам комплексного обследования не выявлено сахарного диабета 1/2 типа, нарушения толерантности к глюкозе, патологий щитовидной железы. Патологический процесс локализуется на коже претибиальной области и на коже тыльной поверхности стопы, представлен диссеминированными папулами и бляшками ярко-розового цвета, склонными к группировке, местами с признаками атрофии. (рис. 1)
После нескольких неудачных попыток лечения стандартными методами терапии было принято решение о прохождении пациенткой курса IPL-терапии. Воздействие осуществлялось в два прохода с использованием фильтров 560 нм и 510 нм соответственно, используя следующие характеристики: длительность импульса 7–8 мс, энергия от 14,6 Дж/см2 до 16,7 Дж/см2. (табл. 2)
| Номер и дата процедурыдд/мм/гггг | Первый проходфильтр, длительность, энергия | Второй проходфильтр, длительность, энергия |
|---|---|---|
| 1 (26/09/2024) | 560 нм 7 мс 16,6 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 16,6 Дж/см2 |
| 2 (31/10/2024) | 560 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 16,1 Дж/см2 |
| 3 (28/11/2024) | 560 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 14,6 Дж/см2 |
| 4 (26/12/2024) | 560 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 |
| 5 (16/01/2025) | 560 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 |
| 6 (13/02/2025) | 560 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 |
| 7 (10/04/2025) | 560 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 | 510 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 |
| 8 (13/05/2025) | 560 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 | 510 нм 8 мс 16,1 Дж/см2 |
Уже после третьей процедуры наблюдался положительный эффект в виде постепенного регресса высыпаний. На данный момент терапия не проводилась в течение четырех месяцев, а ремиссия продолжается по сей день. (рис. 2)
Пациент 2
Женщина, 42 года, диагноз КГ. По результатам комплексного обследования не выявлено сахарного диабета 1/2 типа, нарушения толерантности к глюкозе, патологий щитовидной железы, хронических инфекций верхних дыхательных путей.
Патологический процесс локализуется на коже предплечья и представлен единичной бляшкой темно-розового цвета с кольцевидными очертаниями. (рис. 3)
Стандартные методы терапии не показали хороших результатов, поэтому было принято решение о проведении курса IPL-терапии. Лазерное воздействие осуществляли в два прохода с использованием фильтров 560 нм и 510 нм соответственно, используя следующие характеристики: длительность импульса 7–8 мс, энергия от 14,6 Дж/см2 до 16,7 Дж/см2. (табл. 3)
| Номер и дата процедурыдд/мм/гггг | Первый проходфильтр, длительность, энергия | Второй проходфильтр, длительность, энергия |
|---|---|---|
| 1 (13/02/2025) | 560 нм 7 мс 14,6 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 14,6 Дж/см2 |
| 2 (13/03/2025) | 560 нм 8 мс 15,8 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 |
| 3 (03/04/2025) | 560 нм 8 мс 15,8 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 15,8 Дж/см2 |
| 4 (15/05/2025) | 560 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 |
| 5 (05/06/2025) | 560 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 | 510 нм 7 мс 16,7 Дж/см2 |
Уже после пятой процедуры наблюдался положительный эффект в виде изменения цвета и сглаживания краев бляшки, терапия не применялась в течение трех месяцев, ремиссия продолжается по сей день. (рис. 4)
Обсуждение
Лазер (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, LASER) — это аббревиатура, обозначающая усиление света путём стимулированного излучения. Лазерное излучение монохроматично: это означает, что излучаемый свет состоит из одной длины волны, которая определяется средой лазерной системы, через которую проходит свет (фильтр). При воздействии на кожу лазерное излучение может поглощаться, отражаться или рассеиваться. Поглощение лазерного излучения тканями определяется хромофорами — молекулами-целями в коже. Теория селективного фототермолиза, предложенная Ричардом Роксом Андерсоном (Richard Rox Anderson) и Джоном Пэрришем (John Parrish) в 1983 году, сыграла ключевую роль в развитии лазерной хирургии. Она и объясняет механизм, с помощью которого возможно осуществить контролируемое воздействие на определённые структуры кожи без значительного повреждения окружающих тканей [20]. Соответственно, излучение при выборе правильной среды лазерной системы (фильтра, длины волны) будет влиять на коллаген и сосуды микроциркуляторного русла — как раз те структуры, которые претерпевают изменения в случае развития ЛН и КГ.
Заключение
В рамках представленного исследования, 25 пациентов с установленными диагнозами ЛН и КГ прошли курс IPL-терапии. Результаты работы показывают различную степень эффективности IPL-терапии. Например, в случае диссеминированных форм ЛН и КГ, лазерная терапия не дает выраженного положительного эффекта. Мы также обнаружили, что существует высокий риск развития изъязвления у пациентов с язвенной формой ЛН, при выборе энергии более 21,8 Дж/см2.
В то же время, стандартные методы терапии, в виде местного применения местных ГКС и ПУВА-терапии также не дают существенного положительного эффекта.
Основываясь на нашем опыте, мы можем сделать вывод, что метод селективного фототермолиза открывает большие возможности для лечения различных кожных заболеваний. Благодаря вариабельности длин волн, длительности импульса и энергии, специалист может подобрать оптимальный вариант в каждом конкретном случае и скорректировать параметры в соответствии с типом кожи пациента, глубиной и размером очага поражения, избегая повреждения эпидермиса и развития серьезных побочных эффектов.
Пациенты с подтвержденным диагнозом ЛН и КГ часто используют различные местные и системные методы лечения, физиотерапевтические процедуры. К сожалению, на сегодняшний день ни один из предложенных наукой методов лечения не показал абсолютно положительного и стойкого эффекта. Основываясь на таких функциях интенсивного импульсного света, как регуляция коллагеногенеза и воздействие на микроциркуляторное русло, мы считаем, что IPL-терапия заслуживает более глубокого изучения в работе с пациентами, страдающими ЛН и КГ.
Список литературы
- Ionescu C, Petca A, Dumitrașcu MC, et al. The intersection of dermatological dilemmas and endocrinological complexities. Understanding necrobiosis lipoidica: A comprehensive review. Biomedicines. 2024;12(2):337. EDN: WAIYNY doi: 10.3390/biomedicines12020337
- Olisova OY, Teplyuk NP. Illustrated guide to dermatology. GEOTAR-Media; 2022. 376 р. (In Russ.)
- Lepe K, Riley CA, Salazar FJ. Necrobiosis lipoidica. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
- Hashemi DA, Brown-Joel ZO, Tkachenko E, et al. Clinical features and comorbidities of patients with necrobiosis lipoidica with or without diabetes. JAMA Dermatol. 2019;155(4):455–459. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.5635
- Franklin C, Stoffels-Weindorf M, Hillen U, Dissemond J. Ulcerated necrobiosis lipoidica as a rare cause for chronic leg ulcers: Case report series of ten patients. Int Wound J. 2015;12(5):548–554. doi: 10.1111/iwj.12159
- Abate MCMO, Aroucha PMT, Nóbrega DVMD, Rocha IPM, Soares SD, Reis AA, Paliares IC, Giuffrida FMA, Dib SA, Reis AF, Sa JR. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus: a narrative review. Einstein (Sao Paulo). 2025 Mar 17;23:eRW1193. doi: 10.31744/einstein_journal/2025RW1193. PMID: 40105573; PMCID: PMC11908747.
- Reid S.D., Ladizinski B., Lee K., et al. Update on necrobiosis lipoidica: A review of etiology, diagnosis, and treatment options // J Am Acad Dermatol. 2013. Vol. 69, N 5. P. 783–791. doi: 10.1016/j.jaad.2013.05.034
- Erfurt-Berge C., Heusinger V., Reinboldt-Jockenhöfer F., et al. Comorbidity and therapeutic approaches in patients with necrobiosis lipoidica // Dermatology. 2022. Vol. 238, N 1. P. 148–155. doi: 10.1159/000514687
- Ginocchio L., Draghi L., Darvishian F., Ross F.L. Refractory ulcerated necrobiosis lipoidica: closure of a difficult wound with topical tacrolimus // Adv Skin Wound Care. 2017. Vol. 30, N 10. P. 469–472. doi: 10.1097/01.ASW.0000521867.98577.a5
- Imadojemu S., Rosenbach M. Advances in inflammatory granulomatous skin diseases // Dermatol Clin. 2019. Vol. 37, N 1. P. 49–64. doi: 10.1016/j.det.2018.08.001
- Feily A., Mehraban S. Treatment modalities of necrobiosis lipoidica: A concise systematic review // Dermatol Reports. 2015. Vol. 7, N 2. P. 5749. doi: 10.4081/dr.2015.5749
- Peckruhn M., Tittelbach J., Elsner P. Update: Treatment of necrobiosis lipoidica // J Dtsch Dermatol Ges. 2017. Vol. 15, N 2. P. 151–157. doi: 10.1111/ddg.13186
- Horoub YA, Walker K. Improvement of generalized granuloma annulare with adalimumab: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2024 Feb 16;12:2050313X241231427. doi: 10.1177/2050313X241231427. PMID: 38371951; PMCID: PMC10874154.
- Attili SK, Dawe RS, Ibbotson SH. Ultraviolet A1 phototherapy: One center's experience. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017 Jan-Feb;83(1):60-65. doi: 10.4103/0378-6323.182805. PMID: 27212283.
- Beattie PE, Dawe RS, Ibbotson SH, Ferguson J. UVA1 phototherapy for treatment of necrobiosis lipoidica. Clin Exp Dermatol. 2006 Mar;31(2):235-8. doi: 10.1111/j.1365-2230.2005.02059.x. PMID: 16487100.
- Fonda-Pascual P, de Gálvez MV, Aguilera J, Herrera-Ceballos E. Photoinduced Granuloma Annulare Confirmed by Experimental Exposure to UVA Light. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2021 Feb;112(2):190-192. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2019.05.014. Epub 2020 Oct 17. PMID: 33075292.
- Narbutt J., Torzecka J.D., Sysa-Jedrzejowska A., Zalewska A. Long-term results of topical PUVA in necrobiosis lipoidica // Clin Exp Dermatol. 2006. Vol. 31, N 1. P. 65–67. doi: 10.1111/j.1365-2230.2005.01962.x.
- Kim D, Kim YC. Successful Treatment of Granuloma Annulare Using Ablative Fractional Carbon Dioxide Laser-Assisted Photodynamic Therapy. Ann Dermatol. 2023 Nov;35(Suppl 2):S355-S356. doi: 10.5021/ad.21.200. PMID: 38061742; PMCID: PMC10727882.
- Kaae J, Philipsen PA, Wulf HC. Photodynamic therapy of necrobiosis lipoidica using methyl aminolevulinate: A retrospective follow-up study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018 Jun;22:223-226. doi: 10.1016/j.pdpdt.2018.04.020. Epub 2018 May 4. PMID: 29733914.
- Husain Z., Alster T.S. The role of lasers and intense pulsed light technology in dermatology // Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016. Vol. 9. P. 29–40. doi: 10.2147/CCID.S69106
Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Поделиться статьёй
